O que é hemoglobina glicada?
Você sabe o que é o exame de hemoglobina glicada? Se você é diabético ou convive com um portador de diabetes, provavelmente já deve ter ouvido muito o médico falar sobre este exame. Ele é simplesmente fundamental para o controle do diabetes, saber se a doença está compensada ou não, embora não seja o único parâmetro. Geralmente os pacientes prestam mais atenção somente no valor da glicemia de jejum, mas sem o exame de hemoglobina glicada (também chamada de hemoglobina glicosilada ou HbA1c), fica muito difícil para o médico saber se o controle do diabetes está dentro da meta ou não. Por que o exame de hemoglobina glicada é tão importante para os diabéticos? Para entender a importância da hemoglobina glicada, é necessário ter uma noção básica do que mede este exame. Dentro dos glóbulos vermelhos ou hemácias, existe uma proteína chamada de hemoglobina, que é responsável por carregar o oxigênio dos pulmões para os órgãos e tecidos através da circulação. Mas não é apenas o oxigênio que pode “viajar” pela corrente sanguínea de “carona” na hemoglobina. A glicose também pode se ligar a hemoglobina, porém de maneira irreversível, ao contrário do oxigênio, que se liga temporariamente à hemoglobina e logo é liberado nos tecidos. Como o glóbulo vermelho circula por um período de cerca de 3 meses antes de ser removido da circulação e degradado, caso uma molécula de glicose se ligue à hemoglobina que está em seu interior, a mesma permanecerá “grudada” até o fim da vida do mesmo. Em termos médicos, isto significa que a hemoglobina agora está glicada. O exame mede o percentual de glicose que está ligada à hemoglobina, como veremos adiante os valores de referência. O que importa saber é que, na prática, a hemoglobina glicada mede como anda o controle do diabetes nos últimos 3 meses, que é aproximadamente o período de vida útil médio dos glóbulos vermelhos. Enquanto a glicemia de jejum pode ser entendida como uma “fotografia” de como estava a glicemia na manhã do dia da coleta de exame de sangue, a hemoglobina glicada seria uma espécie de “filmagem” de longa duração do diabetes, o que a torna uma medida mais fidedigna de como estava o controle glicêmico em um período maior. Por exemplo, há pacientes que apresentam glicemia em jejum controlada (entre 80 e 120 mg/dl), mas a hemoglobina glicada está alta. O que isto quer dizer? Pode ser que o período do dia em que o diabetes esteja mal controlado seja após as refeições ou no final do dia e a glicemia de jejum, por ser a medida de um único horário, traz a falsa impressão de um bom controle. Outra possibilidade são pacientes que fazem irregularmente o tratamento do diabetes e, ao se aproximar do dia da consulta, passam a cuidar mais do diabetes para mostrar um exame de glicemia de jejum melhor para o seu médico e não levar aquela bronca! Porém, como a hemoglobina glicada traz a média do controle glicêmico dos últimos 2 a 3 meses principalmente, ela vai “entregar” que o paciente só melhorou nos últimos dias. Por conta disto, não faz sentido solicitar hemoglobina glicada em intervalos muito curtos como de semanas, pois não é esperado que haja variações significativas em seus valores em tão pouco tempo. Como interpretar os valores de hemoglobina glicada? A meta de controle de hemoglobina glicada para um paciente diabético, de acordo com a Sociedade Brasileira de Diabetes (SBD) situa-se abaixo de 7%. Algumas associações médicas adotam o valor abaixo de 6,5%. Em idosos e crianças, há uma margem de tolerância maior, com valores sugeridos abaixo de 7,5% ou 8%, pois estas populações podem não tolerar muito bem os efeitos da hipoglicemia, que é a queda na taxa dos níveis de glicose abaixo de 70 mg/dl e uma consequência comum na tentativa de se obter controles glicêmicos mais rigorosos. Valores acima de 9% são considerados muito elevados e podem indicar necessidade de um tratamento mais intensivo, como uso de insulina, por exemplo. Além do seu papel no monitoramento do diabetes, a hemoglobina glicada vem sendo adotada nos últimos anos também como parâmetro diagnóstico para diabetes e “pré-diabetes”, juntamente com a glicemia de jejum e a glicemia medida 2 horas após teste de sobrecarga oral com 75g de glicose, cujos valores são: – Normal: ≤ 5,6% – Risco aumentado para evoluir com diabetes (“pré-diabetes”): entre 5,7% e 6,4% – Sugestivo de diabetes: ≥ 6,5% Importante destacar que a hemoglobina glicada não é um exame perfeito. Por exemplo, alguns pacientes apresentam excessiva variação nas taxas de açúcar ao longo de um dia, em determinados momentos apresentam picos acima de 200 ou 250 mg/dl e em outros alternam com episódios de hipoglicemias, com valores de 40 ou 50 mg/dl. Como a hemoglobina glicada apenas fornece uma média do período, entre picos e quedas nos valores de glicose, a média pode resultar em um valor aparentemente ideal, mas longe de ser o adequado para um diabético. O ideal é que o paciente apresente uma hemoglobina glicada controlada e com valores de glicemia controladas dentro de uma faixa mais estreita. Existem outros fatores que podem interferir na análise da hemoglobina glicada e traduzir em valores falsamente elevados ou diminuídos, destacando-se: quadros de anemia, insuficiência renal, doenças relacionadas a hemoglobina (anemia falciforme, talassemias), hemorragias, aumento no nível de triglicérides, alcoolismo, uso crônico de ácido acetilsalicílico, etc. Nestes casos, outros parâmetros devem ser adotados pelo médico que acompanha o caso. Em resumo, todo o paciente diabético deve saber da importância do valor da hemoglobina glicada e, se possível, deve ter em mente ou anotado seu último valor para auxiliar o médico se o tratamento está ou não no caminho certo. Caso seja diabético ou mesmo apresente excesso de peso com histórico familiar de diabetes e nunca tenha feito este exame, solicite ao seu médico, pois poderá ser muito útil! Gostou deste artigo? Clique aqui e cadastre-se para receber dicas de saúde e informações sobre endocrinologia!
Liraglutida: uma nova opção em tratamento para obesidade
Prevista para ser lançada até o final do mês de agosto/2020,02 Liraglutida, cujo nome comercial será Saxenda®, vem com a promessa de ser um importante aliado no combate à obesidade, principalmente depois da proibição por parte da Anvisa (Agência Nacional de Vigilância Sanitária) do uso de uma série de medicamentos para tratamento da obesidade e pela demora na regulamentação e liberação de novos fármacos já utilizados em outros países. Polêmicas à parte se estas foram às melhores decisões, isto acabou por limitar em muito as possibilidades terapêuticas no Brasil. Na realidade a Liraglutida não é nenhuma novidade por aqui. Ela atualmente é vendida com o nome comercial de Victoza® e foi lançada inicialmente para o tratamento de Diabetes Tipo II há cerca de 4 anos. Entretanto, estudos posteriores demostraram que a medicação também é eficaz no auxílio à perda de peso, inclusive em não-diabéticos. Liraglutide é um análogo de um hormônio intestinal chamado GLP-1, cujos efeitos sobre o controle de peso são: ação direta sobre área do cérebro chamada de hipotálamo, que regula a fome e a termogênese, além de promover retardo no esvaziamento do estômago e intestino, levando a uma sensação de saciedade mais prolongada. E qual a diferença entre a Liraglutida do Saxenda® para do Victoza®? Nenhuma, exceto a dosagem apresentada. Ambas são administradas por via subcutânea através de uma caneta e agulha uma vez ao dia. A diferença é que, enquanto a caneta do Victoza® tem três ajustes de doses para aplicações (0,6, 1,2 e 1,8 mg), a do Saxenda terá ajuste para mais duas maiores (2,4 e 3,0 mg). Isto porque, foi demonstrado melhores resultados quanto a perda de peso em doses superiores as utilizadas por diabéticos. É possível, entretanto, aplicar duas vezes o Victoza® para administrar miligramagem adicional (1,8 + 1,2 mg), porém há o inconveniente da aplicação de duas injeções. Quando o Saxenda® for lançado, será possível aplicar esta dose em uma única injeção. Quanto esperar de perda de peso com o uso da Liraglutida? De acordo com estudos populacionais conduzidas pelo laboratório responsável, ao longo de 56 semanas (aproximadamente 1 ano), a perda de peso média no grupo que utilizou Liraglutida em dose máxima foi de cerca de 9% do peso inicial, em comparação ao grupo placebo, que perdeu cerca de 3%, o que foi estatisticamente significativo. Importante ressaltar que, em ambos os grupos, foi proposto um programa nutricional e de atividades físicas. Por exemplo, para um paciente com cerca de 90 kg ao início do tratamento, é esperado uma perda de peso média de 8,1 kg em um ano. Este é um valor médio e, devemos considerar que muitos pacientes já tentaram perder peso de diversas formas, porém sem sucesso, e outros provavelmente perderão ainda mais do que a média. Conforme os estudos demonstraram, 1 em cada 3 pacientes perdeu mais de 10% do peso neste período (mais do que a média, portanto), 3 em cada 5 pacientes eliminou mais de 5% do peso e cerca de 90% dos pacientes obtiveram alguma diminuição de peso. Após um ano de tratamento, os pacientes continuaram a perder peso, em média mais 6,2% do peso inicial, além daquele peso que já haviam emagrecido no primeiro ano de tratamento, o que representa uma redução média de peso de 15% ao longo de todo este período. Sem dúvida, um resultado a ser considerado. Quais os principais efeitos colaterais da Liraglutida? O principal efeito colateral da Liraglutida são náuseas ou enjoos, em média 1 em cada 4 pacientes terá este efeito adverso que, geralmente é minimizado pelo uso de medicações para náuseas e através do aumento gradual da dose (não se recomenda iniciar o uso com dose máxima logo de início). Outros efeitos colaterais comuns são diarreia, obstipação intestinal (“prisão de ventre”), dor de cabeça, estufamento e dor abdominal leve, que predominam no início do tratamento e tendem a desaparecer após algumas semanas ou meses de uso. O efeito colateral mais temido é a pancreatite, que é uma inflamação grave no Pâncreas, com risco de infecção, hemorragia e necrose do órgão, podendo levar a óbito se não diagnosticada e tratada rapidamente. Entretanto, este efeito colateral é muito raro. Orientamos os pacientes que usam esta medicação a procurar um médico caso apresente quadro de dor intensa na parte superior do abdômen e vômitos. Um inconveniente com relação ao uso da Liraglutida é o fato da medicação ser injetável, o que gera um certo receio de dor entre os pacientes. Porém, com o uso de agulhas ultrafinas de comprimento entre 4 a 6 mm, o desconforto da picada é mínimo e bem tolerado. Liraglutida pode ser dado a pacientes hipertensos ou que usam medicações psiquiátricas controladas? Em princípio, não há restrições ao seu uso nestes grupos de pacientes. Inclusive, esta é uma vantagem da medicação, pois algumas das medicações utilizadas para o tratamento da obesidade tem ação sobre neurotransmissores no Sistema Nervoso Central e podem levar a piora de certas doenças psiquiátricas, além de poderem promover aumento da frequência cardíaca e da pressão arterial. Será, sem dúvida, uma opção interessante para estes grupo de pacientes que apresentam restrições ao uso das medicações mais comuns para obesidade. Liraglutida parece bastante promissora, mas não será para todos… Talvez o fator mais importante que irá limitar o uso da Liraglutida deverá ser o preço. Não há valor definido ainda pelo laboratório, mas tomando por base o preço do Victoza®, cujo preço atual é de aproximadamente R$ 400,00 por mês em sua dose máxima de 1,8 mg ao dia, é esperado que o custo na dose de 3,0 mg ao dia, considerada ideal para o tratamento de obesidade, ficará ainda mais elevado. Certamente neste início, somente uma minoria dos pacientes com excesso de peso poderá ter acesso ao produto. Para finalizar, nunca é demais ressaltar que qualquer abordagem para excesso de peso deverá priorizar, antes de mais nada, um programa de mudança de estilo de vida que aborde reeducação alimentar e prática de atividades físicas. Não existe milagre! A medicação será complementar a
“Pâncreas Artificial": O futuro do tratamento do Diabetes Tipo 1?
O Diabetes Tipo 1 é uma doença de difícil manejo, tanto para seus portadores quanto familiares e qualquer novidade terapêutica nesta área é sempre aguardada com muita expectativa, e aí se inclui o lançamento do “Pâncreas Artificial” ou sistema de infusão em alça fechada, que foi um dos grandes destaques do congresso da American Diabetes Association (ADA) deste ano. Para quem desconhece a doença, o Diabetes Tipo 1 é uma situação clínica na qual há uma deficiência total na produção de insulina, hormônio responsável por facilitar a entrada de glicose nas células, induzida pela formação de anticorpos que “confundem” as células pancreáticas produtoras de insulina com um corpo estranho ao organismo. As células são destruídas por estes auto-anticorpos, levando ao esgotamento completo nos níveis de insulina. A doença acomete principalmente crianças, adolescentes e adultos jovens que necessitam desde o início de reposição de insulina através de múltiplas injeções. Mesmo com os últimos avanços nesta área, através do surgimento de novos tipos de insulina, sistemas de bomba de infusão contínua de insulina, novos aparelhos de monitorização glicêmica, entre outros, o tratamento do Diabetes Tipo 1 permanece bastante complexo e apenas uma minoria dos pacientes estão compensados. Eles ainda sofrem muito com a variação glicêmica excessiva, em determinado momento do dia apresentam picos glicêmicos que podem levar a complicações do diabetes e em outros surgem episódios assustadores de hipoglicemia, isso mesmo após diversas tentativas de ajuste nas dosagens de insulina, na rotina alimentar e de exercícios físicos. Enquanto propostas de tratamento anteriormente promissoras, como transplante de células-tronco pancreáticas e neutralização dos auto-anticorpos, evoluem em um ritmo muito lento antes de serem aprovados para uso público por conta da altíssima complexidade de desenvolvimento desta técnica, uma nova modalidade terapêutica vem ganhando destaque com perspectiva realista de acesso aos pacientes em um futuro breve: o “Pâncreas Artificial”. Como funcionará o “Pâncreas Artificial”? Trata-se de um sistema que combina duas bombas de infusão contínua subcutânea, uma de insulina, para não permitir aumento nos níveis de glicose e outra de glucagon, outro hormônio que é responsável por estimular órgãos como o fígado a produzir e liberar glicose na corrente sanguínea, caso haja queda dos níveis de açúcar no sangue e risco de hipoglicemia. Coordenando estas duas bombas, há um sensor de glicose colocado sobre o abdômen do paciente que, através de uma pequena agulha, atravessa a pele e passa a medir continuamente as taxas glicêmicas do líquido subcutâneo (ou intersticial), e transmite estes valores a um monitor de glicose. Este, por sua vez, atua como o “cérebro” deste sistema, programado com inúmeros algoritmos que determinarão a dose necessária de infusão de insulina ou de glucagon, a depender dos níveis de glicose. Não há interferência externa do paciente e do médico com relação as doses aplicadas. Impressionante não? Dois aparelhos são os principais candidatos a “Pâncreas Artificial”: O iLet, desenvolvido em parceria entre o laboratório Beta Bionics e o engenheiro professor da Boston University, Edward R. Damiano (cujo filho David, portador de Diabetes Tipo 1, motivou suas pesquisas). O outro é o sistema 670G MiniMed da Medtronic, que neste momento é testado apenas como um sistema de única bomba de insulina auto ajustável, sem a associação da bomba de glucagon. De acordo com o UK National Institute for Health Research, a perspectiv de lançamento ao público do “Pâncreas Artificial” é até 2018, embora alguns pesquisadores se mostrem mais céticos quanto a esta data. O que falta para o “Pâncreas Artificial” ser lançado? Apesar das pesquisas estarem relativamente bem avançadas, ainda há problemas a serem sanados antes do lançamento. O primeiro diz respeito ao glucagon, cuja molécula é instável e necessitaria de substituição no reservatório da bomba a cada 24 horas e, ao contrário da insulina, desconhece-se os efeitos da infusão contínua do glucagon sobre o tecido subcutâneo em longo prazo. Outra questão diz respeito a calibragem e segurança do sistema de leitura de glicose contínua, que não pode apresentar falhas, sob o risco de transmitir ao “cérebro” do aparelho um valor errado de glicose e, por consequência, infundir uma dose mal calculada de insulina ou glucagon, podendo gerar consequências desastrosas. O tipo de insulina a ser colocado no dispositivo ainda permanece em debate, pois as insulinas disponíveis hoje no mercado para colocação nas bombas de insulina tradicionais, de ação ultra-rápida (ex: lispro, asparte e glulisina), ainda apresentam um atraso no início de seu efeito de cerca de 30 minutos e seus efeitos podem durar até 3 a 5 horas. Esta demora no efeito pode oferecer riscos para hipoglicemia, como após prática de exercícios físicos intensos. A associação da bomba de glucagon poderia oferecer uma proteção para tal, mas ainda são necessários mais estudos. Existe também a preocupação com a segurança do aparelho em relação a possíveis ataques cibernéticos, como hoje ocorre em computadores e celulares e é necessário o desenvolvimento de softwares de proteção. A miniaturização do equipamento é outro ponto a ser revisto. Com tanta tecnologia e investimento aplicado, é esperado que o custo inicial seja algo impeditivo para a maioria dos pacientes e há muita discussão sobre se as seguradoras de saúde e os governos deveriam ou não arcar com estes valores. Embora existam todos estes questionamentos, estudos internos com duração de até 3 meses mostraram-se bastante promissores, com significativa diminuição na variabilidade glicêmica e potencial maior segurança aos pacientes, além de possibilitar um alto grau de autonomia para o paciente, que deixaria de se preocupar com horários de aplicação, ajustes de doses de insulina conforme a refeição, etc. Aos portadores de Diabetes Tipo 1 e seus familiares, ainda há um longo caminho a ser percorrido, mas o lançamento do “Pâncreas Artificial”, poderá tornar a jornada destes pacientes muito mais suave. teste Gostou deste artigo? Clique aqui e cadastre-se para receber dicas de saúde e informações sobre endocrinologia!
Obesidade infantil e suas causas
Nas últimas décadas, a obesidade infantil aumentou de maneira explosiva no Brasil e em diversos países do mundo, tornando-se atualmente um dos maiores problemas de saúde nesta faixa etária. Em nosso país, por exemplo, o excesso de peso já há algum tempo superou em número os casos de baixo peso e desnutrição protéico-calórica na infância. Como medida para conter esta epidemia, o congresso nacional quer propor votação para proibir a venda de refrigerantes nas cantinas das escolas. Por conta própria, alguns fabricantes deixaram de fornecer estas bebidas às escolas. Talvez estas medidas surtam algum efeito, mas será que isoladamente elas mudarão este cenário? O papel da família na obesidade infantil De nada adiantará tais medidas se no lar destas crianças o consumo não só de refrigerantes como de outras guloseimas é livre. Pior do que isto, o problema da obesidade infantil é mais profundo do que uma simples escolha do que colocar na geladeira ou dispensa de casa, ele começa muito antes, na vida intra-uterina. Sabe-se que mulheres que engravidam acima do peso ou que ganham peso de maneira exagerada na gestação estão mais predispostas a dar à luz bebês com excesso de peso e isto aumenta o risco destes recém-nascidos tornarem-se portadores de sobrepeso e obesidade no futuro. Um estudo norte-americano (Gillman et al., 2003) mostrou que 1 kg a mais de excesso de peso ao nascer aumentou o risco de sobrepeso na adolescência em 40%. O baixo peso ao nascer também se correlacionou com aumento de chances de excesso de peso no futuro, por conta de adaptações metabólicas envolvidas desde a vida intra-uterina, em que muito precocemente o organismo do indivíduo é preparado para “economizar” energia. Outro fator envolvido diz respeito ao desmame precoce do aleitamento materno e substituição por fórmulas impróprias para idade. O aleitamento materno exclusivo até o 6º mês de vida é considerado um fator protetor na prevenção de obesidade infantil. No Brasil, o período médio de aleitamento materno exclusivo é de 1,8 meses, muito abaixo do preconizado. Ainda dentro do primeiro ano de vida, percebemos que as famílias, de uma maneira geral, oferecem cada vez mais cedo às crianças guloseimas como biscoitos, refrigerantes, salgadinhos, doces, etc. Um estudo nacional (Caetano et al., 2010), mostrou dados espantosos. Cerca de 38,5% das crianças abaixo dos 6 meses de vida já consomem biscoitos e 12,3% macarrão instantâneo. Entre 6 meses e 1 ano de vida, 26,1% consomem doces regularmente, 9% refrigerantes e 20,7% sucos artificiais. E isto terá muito a ver com as preferências alimentares que as crianças irão desenvolver ao longo da vida. Os pais e outros familiares que cuidam destas crianças alegam falta de tempo para fazer uma feira semanal de frutas, verduras e legumes. Muitos, na verdade, não admitem que não gostam de consumir estes alimentos e acabam por transmitir estes maus hábitos alimentares aos seus filhos. Estes, por sua vez, acabam por acostumar o paladar somente a guloseimas e muito cedo passam a rejeitar alimentos mais saudáveis, tornando muito difícil a missão de mudar certos hábitos alimentares negativos na medida em que o tempo passa. Coincide em grande parte com estes maus hábitos dietéticos na família, a presença de pais obesos. Desta forma, soma-se o fator genético ao condicionamento alimentar ruim destas crianças. Estima-se que a chance de uma criança se tornar obesa é de cerca de 80% quando ambos os pais são obesos, 50% quando apenas um deles é obeso e de 9% quando nenhum deles está acima do peso. Dicas de como combater a obesidade infantil – Antes de engravidar, toda a candidata a gestante que está acima do peso deveria buscar auxílio profissional para eliminar este excesso de peso. Não podemos esquecer que gestantes obesas apresentam maior risco de desenvolver diabetes gestacional, doença hipertensiva específica da gestação, eclâmpsia, abortamentos, etc. – Durante a gravidez, cuidado para não ganhar muito peso. Mulheres que apresentavam peso normal (IMC entre 18 e 25 kg/m²) antes de engravidar, devem ganhar entre 11 kg e 15 kg ao longo da gestação. E este valor é ainda menor para aquelas que já estavam acima do peso antes da concepção. – Respeitar o período de aleitamento materno exclusivo nos primeiros 6 meses de vida. Caso isto não seja possível, procurar ajuda de um pediatra para realizar a substituição por fórmulas alimentares apropriadas. – Evitar a todo o custo oferecer guloseimas antes dos primeiros 18 meses de vida, pois é nesta fase em que a criança começará a desenvolver suas preferências alimentares. Reforce nesta fase o consumo de frutas, verduras, legumes, carnes magras, bons carboidratos e sucos naturais. Desta maneira, a chance de manter estes hábitos alimentares saudáveis ao longo da vida é maior. – Insista no consumo destes alimentos, mesmo que haja uma certa resistência inicial. Sabemos que há um componente genético em algumas crianças que rejeitam alimentos de sabor amargo e azedo, mesmo assim a introdução destes alimentos é possível. Ofereça sempre estes alimentos, coloque no prato das crianças (mesmo que disfarçado no meio de outros alimentos de preferência, no início), nunca deixe faltar comida saudável em casa. Estudos mostram que podem ser necessárias de 8 a 15 exposições a um mesmo alimento até que o mesmo seja aceito. – Dê o exemplo: adiantará muito pouco insistir que seu filho coma alimentos saudáveis se você mesmo se alimenta mal. Crianças aprendem muito mais com o exemplo do que com discursos e broncas. – Ensine seu filho, neto, sobrinho, etc, a matar a sede com água e não com sucos e refrigerantes. – Mantenha uma rotina de atividades físicas desde cedo para as crianças. Assim que começarem a andar, leve para lugares onde há bastante espaço para brincar e evite deixar confinados em berços e “chiqueirinhos” por longos períodos. Incentive eles a fazer brincadeiras que exijam movimento (isto, inclusive, é muito bom para o sono das crianças, que passarão a dormir mais cedo devido o cansaço). Na medida em que a criança cresce, estimule o mesmo a ter um esporte como hobby. E, importante, limite o
Cuidados com o Pé Diabético
O Pé Diabético é uma complicação do diabetes muito comum, pouco abordada em consultas médicas e desconhecida por muitos dos pacientes. Compreende alterações neurológicas, vasculares e/ou ortopédicas nos pés, podendo inicialmente ser assintomáticas, mas que apresentam caráter crônico, progressivo e que podem, no futuro, levar as temidas complicações de úlceras e amputações. Estima-se que cerca de 15% dos pacientes diabéticos apresentarão em algum momento sinais indicativos de Pé Diabético. O diabetes hoje corresponde à principal causa de amputação não traumática de membros inferiores, em média de 50% a 70% destas amputações nos EUA. Mesmo antes de se chegar a este estágio, o Pé Diabético pode representar um importante fator limitador, levando ao isolamento do indivíduo, aposentadoria compulsória e dependência de terceiros para seus cuidados e locomoção, o que gera um enorme custo social. Sabe-se também que as alterações neurológicas e vasculares nestes pacientes não estão presentes somente nos pés e sim em outros órgãos e sistemas, como rins, retina, artérias do coração, cérebro, etc. Desta maneira, o portador de Pé Diabético é considerado um paciente de alto risco para outras complicações e mortalidade, podendo chegar nos pacientes com úlceras e/ou amputações a mais de 70% de risco de morte em 10 anos. Quais os sinais e sintomas de alerta para o Pé Diabético? Como foi dito antes, na maioria das vezes o início desta complicação é completamente assintomática do ponto de vista do paciente e somente durante a consulta médica, através de testes de sensibilidade (teste do monofilamento, diapasão, sensibilidade tátil, térmica, etc) é que serão detectados os casos suspeitos. Os pés, por estarem longe do alcance de nossos olhos (sem contar que muitos pacientes já não enxergam muito bem…), podem ter os seus primeiros indícios de doença completamente ignorados. Portadores de diabetes, portanto, devem ficar atentos às seguintes alterações: – Pés ressecados, descamativos e com rachaduras – Áreas de formação de calos. Estes locais são os que recebem maior pressão de contato e mais suscetíveis ao surgimento de úlceras – Pés vermelhos, quentes, com veias dilatadas em seu dorso (neuropatia) – Pés pálidos ou arroxeados, com sensação constante de frio e pele fina (doença vascular) – Sensação de “dormência”, “choque”, “pontada”, “queimação”, que podem ser constantes ou intermitentes. – Perda do chinelo(s) e sandália(s) sem que seja percebido, durante uma caminhada, devido anestesia dos pés. – Unhas dos pés finas, quebradiças e que demoram a crescer. Diminuição de pelos nos pés. – Ferimentos nos pés que demoram a cicatrizar ou que estão aumentando de tamanho, inclusive micoses entre os dedos. – Alterações no formato da planta do pé (ex: perda da curvatura normal do arco plantar com “achatamento” do mesmo), dedos “em garra” e desequilíbrio ao andar. Como tratar o Pé Diabético? Sem dúvida nenhuma, a prioridade é manter um controle glicêmico rigoroso, através de um adequado programa de atividades físicas, dieta e uso correto de medicamentos para diabetes, antecipando, desta forma, o surgimento das complicações do Pé Diabético. Evite cigarro, controle bem a pressão arterial, colesterol e outras doenças que podem levar a má circulação para os pés e piorar ainda mais o quadro clínico. Antes de iniciar a atividade física, é necessário examinar os pés para a escolha do par de tênis ideal, podendo esta avaliação ser feita também em conjunto com podólogo (especialista não-médico em cuidados com os pés) e ortopedista. O calçado deve ser confortável, fechado (para minimizar o risco de entrada de objetos potencialmente lesivos aos pés, como pedras, cacos de vidro, etc) e com palmilhas próprias para a curvatura das plantas dos pés. Evitar calçados apertados e que possam induzir o aparecimento de calos e joanetes. Em casos mais específicos em que já haja deformidades dos pés ou mesmo amputação de dedos ou de parte de um dos pés, o calçado deve ser confeccionado sob medida. Utilize loções hidratantes. Atualmente existem produtos eficazes e apropriados para o uso em diabéticos, pergunte ao seu médico. Checar sempre o interior dos calçados em busca de corpos estranhos em seu interior, antes de calçá-los. Utilizar meias confortáveis e anti-transpirantes, como de algodão, por exemplo. Evite tomar banho muito quente, para evitar o ressecamento excessivo da pele ou mesmo queimaduras, e muito frio, principalmente naqueles que já apresentam problemas circulatórios nos pés. Enxugue bem os pés, principalmente entre os dedos, para evitar o surgimento de micoses. Mantenha os pés bem agasalhados em dias mais frios. Muito cuidado ao andar descalço em lugares quentes, como areia da praia, por exemplo. Nunca tente resolver um problema de unha encravada, calos e joanetes sozinho ou com a pedicure, podem surgir lesões graves. Evite remover cutículas e mantenha o corte das unhas reto. Procure um podólogo, se necessário. O médico deve, pelo menos uma vez ao ano, fazer um exame físico detalhado dos pés. Peça sempre para ser examinado e informe sobre quaisquer alterações que tenha notado em seus pés, por mais que elas pareçam inofensivas e sem relação com o diabetes. Em caso de lesões ulcerosas e que demoram a cicatrizar, o tratamento pode ser mais complexo e envolver endocrinologista, cirurgião vascular, cirurgião plástico, ortopedista, enfermeira e podólogo, para a prescrição de antibióticos, curativos, tratamento tópico e debridamento das lesões, investigação de infecções ósseas associadas, avaliação de necessidade de terapia com oxigênio hiperbárico, enxertos de pele, etc. Jamais atrase o tratamento de uma úlcera em Pé Diabético! Não abandone aqueles que sustentam seu corpo todos os dias! Gostou deste artigo? Clique aqui e cadastre-se para receber dicas de saúde e informações sobre endocrinologia!
O que é andropausa?
A andropausa é um termo criado para descrever a fase da vida dos homens em que ocorre a queda dos níveis de testosterona, principal hormônio sexual masculino, relacionado ao envelhecimento, sendo um equivalente ao climatério nas mulheres. Muitos autores discordam desta terminologia e preferem chamar de Distúrbio Androgênico do Envelhecimento Masculino (DAEM). Ao contrário das mulheres, em que o início do climatério é bem definido, a partir de um ano após a menopausa (última menstruação) e os sinais e sintomas são mais específicos, principalmente as ondas de calor (embora algumas mulheres não irão ter), nem todos os homens apresentarão critérios clínicos e laboratoriais de andropausa ao longo da vida. Apesar disto, a incidência de casos de andropausa tende a aumentar conforme o indivíduo envelhece, atingindo 90% dos homens acima dos 80 anos quando se utiliza os níveis de testosterona livre como critério laboratorial. A disfunção hormonal é progressiva, não há um ponto exato de início, mas considera-se por volta dos 50 anos de idade. A andropausa tem causa multifatorial, envolve redução no número de células dos testículos produtoras de testosterona, diminuição da circulação sanguínea para as gônadas, piora da resposta dos testículos ao estímulo dos hormônios da glândula hipófise (FSH e LH, que controlam a produção de hormônios testiculares) e diminuição dos ritmos hormonais da glândula hipófise e do hipotálamo (estrutura cerebral que controla a hipófise) relacionado ao próprio envelhecimento. Como é feito o diagnóstico de andropausa? O diagnóstico é feito pela associação de achados clínicos sugestivos de andropausa e confirmado por baixos níveis de testosterona (total e livre calculada) em uma população de meia-idade e idosa. Deve-se antes descartar outras causas que levem a um quadro clínico semelhante, como alcoolismo, algumas medicações de uso psiquiátrico, anti-hipertensivos, alguns fármacos para gastrite, quadros depressivos, tumores produtores de prolactina, doenças tireoidianas, etc. Os principais sinais e sintomas de andropausa são: diminuição de libido (apetite sexual) e da eficiência das ereções, além de outros como piora do vigor físico, alterações de humor (depressão, irritabilidade, ansiedade), diminuição na frequência de barbear, perda de pelos, fadiga excessiva, acúmulo de gordura abdominal, perda de estatura, entre outros. A deficiência de testosterona pela andropausa pode trazer riscos à saúde? Além do quadro clínico acima citado, a andropausa aumenta o risco de desenvolvimento de outras doenças como osteoporose, anemia, aumento na incidência e mortalidade por doenças cardiovasculares, como angina, infarto agudo do miocárdio e insuficiência cardíaca, acidente vascular cerebral e doenças respiratórias. A deficiência de testosterona relacionada ao envelhecimento predispõe a perda de massa muscular e substituição por tecido adiposo, ganho de peso e, por conta disto, piora nos controles das taxas de açúcar nos diabéticos. Importante destacar que os diabéticos apresentam maior risco de evoluir com deficiência de testosterona, o que leva a um círculo vicioso de uma doença piorando a outra. E como tratar? Em primeiro lugar, enfatizamos a importância de mantermos o peso controlado, pois o tecido adiposo é capaz de transformar a testosterona em estrógeno, principal hormônio feminino, sendo isto mais evidente em indivíduos com sobrepeso, o que leva a piora dos sintomas atribuíveis a andropausa. A prática de atividades físicas supervisionadas, especialmente aquelas com carga, estimulam a maior produção de testosterona e melhora do bem-estar geral. Nos casos comprovados de andropausa e após exclusão de outras causas que levem a redução deste hormônio, está indicada a reposição hormonal de testosterona. No Brasil, temos disponíveis as seguintes formulações: – Injeções intramusculares de média duração, que devem ser aplicadas a cada 2 a 4 semanas a depender dos níveis de testosterona. Tem a vantagem de serem mais baratas, entretanto apresentam excessiva flutuação dos níveis de testosterona, podendo levar a variação na libido, humor e vigor físico. – Injeções intramusculares de longa duração, que devem ser aplicadas a cada 6 a 12 semanas. São mais estáveis quanto aos seus efeitos, apresentam maior comodidade quanto a menor frequência de injeções, porém o tratamento é mais caro e as injeções costumam ser um pouco dolorosas. – Géis de uso transdérmico e axilar, apresentam muito boa estabilidade e eficácia clínica, são de fácil aplicação, mas podem provocar irritação na pele de algumas pessoas. Além disto, deve se ter cuidado em evitar o contato do local onde foi passado o produto com a pele de mulheres e crianças, por um período de até 6 horas, devido risco de passagem transdérmica e masculinização. Devem-se evitar formulações de uso oral, pelo risco de toxicidade ao fígado, aumento no risco de tumores deste órgão e eficácia irregular no controle dos sintomas. Importante destacar, antes de iniciar o tratamento com testosterona, deve-se realizar cuidadosa avaliação da próstata com o urologista, através de exame físico, dosagem de PSA e ultrassom prostático. Este monitoramento deve ser periódico e é importante frisar que a reposição de testosterona não induz ao aparecimento de câncer de próstata, mas pode acelerar seu crescimento naqueles pacientes que estão utilizando a medicação e desconhecem serem portadores deste câncer. Outra contraindicação absoluta, apesar de incomum, é o câncer de mama masculino. Dentro das contraindicações relativas, destaca-se a apnéia do sono, aumento nos níveis de hemoglobina/hematócrito (glóbulos vermelhos) no sangue, aumento no volume da próstata não relacionado ao câncer (hiperplasia prostática benigna), quadros de epilepsia e enxaqueca. Nestes casos deve-se pesar riscos e benefícios e exige-se um seguimento mais frequente. Procure seu médico e nunca inicie uso de hormônios masculinos e qualquer outra medicação sem acompanhamento! Gostou deste artigo? Clique aqui e cadastre-se para receber dicas de saúde e informações sobre endocrinologia!
Leite e derivados e sua importância para saúde
Consumir leite e seus derivados, tais como queijos, manteiga, iogurte e requeijão, sempre foi entendido como um hábito dietético saudável, afinal de contas somos mamíferos e parece ser uma simples questão de bom senso, pois os laticínios estão na pirâmide alimentar desde sempre. Entretanto, nos últimos anos o consumo de leite e derivados começou a cair em descrédito, muito em função de artigos e declarações de alguns médicos e nutricionistas que mencionam o risco de alergias, desenvolvimento de intolerância à lactose (que é o açúcar presente no leite) e risco relacionado aos conservantes em leites processados. Alguns profissionais, inclusive, sugerem retirar o leite da dieta alegando que a lactose encontrada no mesmo estaria relacionada ao ganho de peso. Certos jargões como “dieta livre de lactose e glúten para emagrecer” e “nenhum mamífero, exceto humanos, consome leite na vida adulta”, criaram raízes tão fortes no subconsciente de algumas pessoas, ao ponto de muitos abandonarem por completo o consumo de laticínios. Mas o que é real e o que é mito quanto ao risco de se consumir leite? É fato que nem todos podem consumir leite e derivados sem ter algum tipo de prejuízo à saúde. O exemplo mais dramático talvez seja dos casos de Alergia à Proteína do Leite de Vaca (APLV). Nesta situação clínica, mais frequente em crianças pequenas, o sistema imunológico do indivíduo desenvolve uma reação de hipersensibilidade quando entra em contato com proteínas do leite de vaca e passa a produzir anticorpos e substâncias inflamatórias contra estas, mas ao mesmo tempo acaba por agredir também o próprio organismo, gerando reações alérgicas que vão desde urticária, sangramento digestivo até quadros dramáticos de crise asmática, edema de glote, insuficiência respiratória e choque anafilático. O tratamento, nestes casos, é evitar totalmente o contato com estas proteínas e utilizar formulações específicas para alérgicos. Não custa lembrar que o risco de desenvolver APLV é maior em bebês que consomem leite de vaca antes dos 6 meses de vida. Nesta fase, recomenda-se somente leite materno ou fórmulas especialmente preparadas para esta faixa etária. Outro exemplo é o da Intolerância à Lactose (IL), que é um problema muito mais frequente do que APLV, porém mais brando. Cerca de 40% da população brasileira e 2/3 da população mundial tem algum grau de IL. Neste caso, há uma deficiência na produção de uma enzima digestiva chamada lactase, que é responsável por quebrar a lactose em moléculas de açúcares menores e mais facilmente absorvidas pelo intestino. Desta forma, a lactose acaba por não ser digerida adequadamente e passa a ser mais utilizada por bactérias fermentadoras do intestino. Por conta disto, tanto pela permanência da lactose no intestino quanto pela liberação de gás carbônico pelo processo de fermentação bacteriana, desenvolve-se o quadro clínico típico da IL, com dor em cólica e estufamento abdominal, flatulência, diarreia e má absorção do conteúdo lácteo em maior ou menor grau, a depender do nível de deficiência de lactase. O tratamento consiste em utilizar leite livre de lactose (ou que já contenham a enzima lactase em sua formulação) ou derivados que contenham uma menor quantidade de lactose, como queijos não frescos (ex; parmesão, cheddar, brie, etc) e iogurte, que durante sua produção, perde cerca de 25% a 50% de lactose pelo processo de fermentação bacteriana. Outra opção é o uso de enzimas digestivas para lactose (em sachês) no momento em que for consumir algum laticínio. Entretanto, não existe qualquer embasamento científico em afirmar que o consumo de lactose aumente o risco de ganho de peso. É óbvio que, por se tratar de um açúcar, o consumo de grandes quantidades pode levar a um aumento no aporte calórico, mas se consumido dentro dos limites recomendados para leite e derivados, não haverá maiores problemas. E quais os benefícios do consumo de leite e derivados? Sem nenhuma dúvida, os laticínios são a principais fontes de cálcio de nossa dieta. Há outras, como os vegetais de folhas escuras e frutas secas, mas em um percentual menor. Seu consumo é importante em diversas fases da vida; na infância e na adolescência é fundamental para o crescimento e ganho de massa óssea e desenvolvimento dentário; nos adultos e idosos para a manutenção da densidade do esqueleto. A deficiência de cálcio está associada, por exemplo, ao maior risco de osteoporose e fraturas. Leite e derivados não são apenas importantes como fontes de cálcio, eles fornecem proteínas, vitaminas e energia e sua exclusão da dieta não é recomendada por qualquer associação médica ou pelas principais autoridades no assunto, sob o risco de induzir carências nutricionais, a menos que seja feita sob supervisão médica e nutricional e somente nos casos em que seu consumo deve ser evitado, como na APLV. Além disto, sabemos hoje que o consumo regular de proteínas aumenta a saciedade e favorece programas de reeducação alimentar visando perda de peso. Discute-se hoje que o aumento no conteúdo de proteínas no café-da-manhã auxiliaria na diminuição de ingesta calórica ao longo do dia, e aí estaria incluído como fonte o leite e seus derivados. Um estudo sueco de 2014 mostrou que o consumo regular de laticínios gordurosos diminuiu o risco de desenvolvimento de diabetes tipo II. Essa informação tem grande impacto, entretanto, deve-se atentar aos níveis de colesterol antes de se adotar como rotina o consumo de laticínios com maior teor de gordura. E quanto devemos consumir de leite e derivados? O consumo preconizado de leite é, em média, de 2 a 4 copos ao dia. Apesar do estudo sueco preconizar o uso de laticínios gordurosos, a recomendação oficial é de dar preferência para os desnatados. Com relação as necessidades de cálcio na dieta, leite e derivados estão entre as principais fontes deste elemento e é bastante difícil atingirmos nossas metas de ingestão diária de cálcio sem consumirmos estas fontes. A tabela 1 mostra as recomendações conforme diferentes faixas etárias e a tabela 2 o conteúdo de cálcio nos alimentos: Idade Cálcio (mg) 0-6 meses 200 6-12 meses 260 1-3 anos 700 4-8 anos 1000 9-18 anos 1300 19-50 anos 1000
Cirurgia Bariátrica: perguntas e respostas
O que é cirurgia bariátrica? A cirurgia bariátrica é uma modalidade de tratamento para obesidade que consiste em modificar cirurgicamente a anatomia do aparelho digestivo para favorecer um menor aporte calórico e assim, induzir a perda de peso. Não existe apenas um único tipo de cirurgia bariátrica. Existem várias modalidades cirúrgicas e elas podem ser divididas do ponto de vista funcional em: predominantemente restritivas, em que a perda de peso é atribuída principalmente a uma redução no volume do estômago, predominantemente disabsortivas, em que o principal efeito está relacionado a uma diminuição na capacidade de absorção de calorias e nutrientes pelo intestino. Além disto elas induzem a modificações em hormônios que regulam o apetite e o controle glicêmico, em maior ou menor grau, como veremos mais adiante. De todos os tipos de tratamento para obesidade, sem dúvida alguma, a cirurgia bariátrica é a que induz maior perda de peso dentro de um determinado intervalo de tempo e a uma resolução ou diminuição mais efetiva das complicações relacionadas a obesidade, como diabetes, hipertensão arterial, doenças osteodegenerativas, apnéia do sono, etc. Entretanto, por ser um método invasivo e passível de complicações, ela é reservada para o tratamento de casos mais graves de obesidade, onde o benefício da cirurgia supera em muito os riscos relacionados ao procedimento. Para quem está indicada a cirurgia bariátrica? A cirurgia está indicada para pacientes portadores de obesidade grau III, que são aqueles cujo o índice de massa corpórea (IMC) é ≥ 40 kg/m² e para casos de obesidade grau II (IMC entre 35 e 39,9 kg/m²), acompanhada por complicações graves relacionadas a obesidade, como diabetes, hipertensão arterial, apnéia obstrutiva do sono, cardiomiopatias relacionadas ao excesso de peso, doenças osteodegenerativas graves que dificultam a locomoção e qualidade de vida do paciente, como osteoartrites em joelhos, quadris, coluna e outras articulações, hérnia de disco, etc. Para calcular o IMC, utilize a seguinte fórmula: Peso/Altura², ou você pode clicar neste link e acessar a calculadora de IMC da Sociedade Brasileira de Endocrinologia e Metabologia (SBEM). A faixa etária indicada para cirurgia bariátrica, no momento, vai dos 18 aos 65 anos de idade. É contraindicada para pacientes de alto risco cirúrgico, como portadores de insuficiência cardíaca e doença coronariana graves, insuficiência hepática (cirrose hepática de grau avançado) e renal (por exemplo, pacientes em diálise), dependentes de álcool, drogas e outras substâncias psicoativas e portadores de distúrbios psiquiátricos graves. Entretanto, tais critérios de indicação e contraindicação estão constantemente em discussão e é provável que passarão por reformulações em breve, admitindo-se mais pacientes, como os de idade acima de 65 anos e adolescentes entre 16 e 18 anos e portadores de diabetes tipo II com IMC entre 30 e 35 kg/m² que não conseguem atingir um controle glicêmico adequado, apesar de diversas intervenções do endocrinologista. Quais os tipos de cirurgia bariátrica, como ela induz perda de peso e qual especialista deve operar? A cirurgia deverá ser realizada por cirurgião do aparelho digestivo habilitado e somente após indicação do médico endocrinologista. Enfatizaremos aqui as duas modalidades cirúrgicas mais realizadas em nosso meio por apresentarem a melhor relação risco x benefício, a Gastrectomia Vertical ou Sleeve Gástrico (chamarei aqui pelo nome mais curto e comum – sleeve) e o Bypass Gastrojejunal em Y de Roux (ou apenas bypass). Ambas as técnicas devem ser realizadas preferencialmente por via laparoscópica ao invés das antigas técnicas por via aberta da cavidade abdominal. Todas as cirurgias são feitas sob anestesia geral. Não entrarei em detalhes a respeito do Duodenal Switch, Derivação Bílio-Pancreática e Banda Gástrica Ajustável, por serem técnicas menos utilizadas e mais passíveis de complicações (poderei abordar em um outro artigo, se assim desejarem) e para não deixar o assunto muito pesado. Futuramente em outro post comentarei sobre o Balão Intragástrico. Gastrectomia Vertical ou Sleeve Gástrico O sleeve consiste na redução do volume gástrico através de uma linha de corte longitudinal ao longo do estômago, onde é excluída a área junto a grande curvatura gástrica. Utiliza-se uma sonda calibradora (vela) introduzida dentro do estômago que servirá como ponto de referência para se realizar o corte e a sutura ou grampeamento do estômago remanescente. Quanto mais estreita a sonda, menor será o volume gástrico final. Comparado a outras técnicas, tem a vantagem de ser uma técnica mais simples e com tempo cirúrgico mais curto. Pode ser utilizada tanto como procedimento único para perda de peso quanto pode auxiliar em um emagrecimento inicial em pacientes com obesidade muito acentuada, preparando o mesmo para uma técnica cirúrgica definitiva a ser feita em um segundo tempo, como o bypass e outros procedimentos mais complexos. A perda de peso, bem como a remissão de doenças como o diabetes tipo II e hipertensão arterial, são menores do que no bypass e existe um risco em potencial de piora dos quadros de refluxo gastroesofágico em quem já apresenta esta situação clínica, em comparação as outras técnicas. Por outro lado, o risco de carências nutricionais e necessidades de suplementação pós-operatória é menor (exceto em relação à Vitamina B12). Bypass Gastrojejunal em Y de Roux O bypass (figura 2) é uma técnica mais complexa e consiste em reduzir o estômago a uma pequena câmara entre 25 e 50 ml de volume e desviar o trânsito alimentar diretamente para a parte do intestino delgado conhecida por jejuno, excluindo cerca de 50 cm de passagem do alimento pela parte inicial do intestino delgado, conhecida por duodeno. As enzimas digestórias que são produzidas pelo pâncreas e os sais biliares que são liberados dentro do duodeno que, a partir de então não receberá mais o bolo alimentar, são levados para o jejuno através de outra junção (anastomose), cerca de um metro após o alimento ter deixado o estômago. Pode-se colocar um anel ao redor do estômago reduzido, para se aumentar a eficácia da técnica, mas esta medida vem cada vez sendo menos utilizada pelo risco de complicações. Eu sei que é difícil entender estes termos técnicos acima, mas o que interessa de fato é entender que esta técnica tanto reduz o volume do estômago (restritiva) quanto diminui
Síndrome dos Ovários Policísticos: o que as mulheres precisam saber?
A síndrome dos ovários policísticos é uma entidade clínica bastante comum entre as mulheres. É possível que a própria leitora já teve ou sofre com este problema ou, ao menos, conhece alguém próximo que tenha. É da área de atuação não apenas do ginecologista, como também interessa ao dermatologista e ao endocrinologista, em nosso caso específico por conta das alterações hormonais associadas e o que elas podem acarretar no organismo feminino. É caracterizada pela produção excessiva de hormônios masculinos, conhecidos por andrógenos, pelos ovários. Mais adiante explicaremos algumas teorias que levam os ovários a produzir excessivamente estes hormônios. Os andrógenos, em pequenas quantidades, são importantes para o bem-estar físico da mulher, pois auxiliam na manutenção do desejo sexual, ganho de massa muscular e vigor físico. Entretanto, em excesso seus níveis podem ser prejudiciais. E o que o excesso de hormônios masculinos pode provocar nas portadoras da síndrome dos ovários policísticos? A seguir estão listadas as principais manifestações clínicas da síndrome dos ovários policísticos. Lembrando que não é obrigatório que a mulher tenha todos os seguintes achados: – Ciclos menstruais irregulares e, em alguns casos, até desaparecimento dos ciclos (amenorreia) – Ausência de ovulação e infertilidade (dificuldade para engravidar) – Aumento de pelos em áreas típicas masculinas, como tórax, abdômen, coxas, costas, rosto (bigode e barba), etc, situação chamada de hirsutismo. – Acne (espinhas) e oleosidade excessiva da pele – Escurecimento da pele em regiões de dobras cutâneas, como axilas, abaixo das mamas, atrás e nas laterais do pescoço, etc (acantose nigricans) – Aumento do odor axilar Além disto, a síndrome dos ovários policísticos está associada a doenças potencialmente graves, seja como um possível fator causal ou como um marcador de risco para evoluir com as seguintes situações: – Diabetes tipo II e intolerância à glicose – Diminuição nos níveis de colesterol HDL (colesterol “bom”) – Hiperplasia e câncer de endométrio (camada interna do útero) A respeito da associação com as doenças acima, é importante destacar que o risco é maior naquelas portadoras da síndrome e que estão acima do peso. Como diagnosticar? A síndrome dos ovários policísticos é diagnosticada pela seguinte tríade: quadro clínico compatível com excesso de hormônios masculinos conforme acima explicado, achado ultrassonográfico de ovários policísticos no exame de ultrassom pélvico e níveis elevados de andrógenos detectados pelo exame de sangue. Para se fechar este diagnóstico, é necessário pelo menos dois dos três critérios acima e a exclusão de outras doenças que podem levar a um quadro clínico semelhante (ex: hirsutismo idiopático, hiperplasia adrenal congênita, tumores de ovário e de adrenal, uso de medicamentos como corticóides, ácido valpróico, etc). Entretanto, a síndrome dos ovários policísticos é disparada a principal causa de excesso de hormônios masculinos nas mulheres. Importante destacar que nem todas as portadoras encontrarão os microcistos ovarianos ao ultrassom, mas nem por isso deixarão de ser suspeitas. E quais são as causas da síndrome dos ovários policísticos? Não sabemos exatamente em cada caso o que eleva os níveis de hormônios masculinos, existem várias teorias, as mais conhecidas são: – Imaturidade do sistema reprodutor, sendo esta situação mais frequente em mulheres mais jovens, que começaram a menstruar há pouco tempo ou mesmo ainda não tiveram a primeira menstruação. Neste caso, há um desbalanço na relação entre hormônios femininos e masculinos formados, com aumento relativo deste último. – Excesso de peso com predomínio de acúmulo de gordura abdominal, que induz a produção excessiva de insulina, um hormônio responsável por manter os níveis de açúcar no sangue controlados, mas que em excesso alterará a produção de hormônios pelos ovários, induzindo a um aumento na produção de hormônios masculinos. Por isto é mais frequente esta síndrome em mulheres com sobrepeso e obesidade. – Deficiência de enzimas ovarianas que convertem a testosterona (hormônio masculino) em estrogênio (principal hormônio feminino). Os hormônios femininos são derivados dos hormônios masculinos e, neste caso, a uma falha neste processo de conversão. – O próprio acumulo de testosterona dentro do ovário relacionado as causas acima explicadas levaria a uma evolução incompleta do folículo ovariano em óvulo maduro. Este folículo ovariano que não amadureceu até o fim (chamado de atrésico) é incapaz de converter hormônio masculino em feminino e se acumulará a cada ciclo nos ovários, criando um círculo vicioso que perpetuará este quadro de excesso de hormônios masculinos. São eles que darão o aspecto de policistos no exame de ultrassom. Portanto, será mais comum fazermos o diagnóstico da síndrome dos ovários policísticos em mulheres adultas jovens e adolescentes e que estão acima do peso. Entretanto, alguns casos podem se manter ao longo de boa parte da vida fértil da mulher e também em mulheres com peso adequado. Como tratar a síndrome dos ovários policísticos? Conforme já discutimos, é importante para as portadoras da síndrome manterem o peso controlado e seguirem um programa de reeducação alimentar e atividades físicas. Assim como outras situações clínicas já discutidas em nosso blog, essa é mais uma para conta desfavorável de se estar acima do peso. Primeiramente é necessário saber se a mulher deseja engravidar em breve. Isto porque algumas das medicações dadas para tratar a síndrome dos ovários policísticos podem provocar malformações fetais. A depender da medicação em uso, deve-se aguardar pelo menos 6 meses de suspensão da mesma para planejar a gestação. No caso de mulheres cuja principal queixa é a infertilidade, utiliza-se medicações que favoreçam a ovulação, como a metformina e o acetato de clomifeno. Já naquelas em que a principal queixa seja a irregularidade menstrual e as manifestações dermatológicas como excesso de pelos e acne, anticoncepcionais orais são a medicação de primeira escolha. Na grande maioria dos casos o uso exclusivo de pílulas anticoncepcionais já é suficiente para o controle dos sintomas, entretanto a indicação de qual a melhor pílula permanece controversa e deve ser individualizada e deve-se verificar antes se há alguma contraindicação ao seu uso. Importante destacar que a melhora do excesso de pelos não é imediata e só será mais notada a partir do 6º mês de tratamento, atuando sobre o nascimento do pelo
Gordura no fígado: não a subestime!
A gordura no fígado é o termo popular para a situação clínica conhecida por esteatose hepática (mais especificamente abordaremos a doença hepática gordurosa não alcoólica). Este é um outro assunto que se tornou muito debatido nos últimos anos, tanto pela área de hepatologia (especialidade que estuda desordens do fígado) quanto pela endocrinologia. Isto porque pessoas com excesso de peso, principalmente aquelas que acumulam mais gordura abdominal (ou visceral), apresentam um risco elevado de acumular gordura nas células do fígado. Com a epidemia de obesidade vista nas últimas décadas, houve um aumento concomitante nos casos de esteatose hepática. Mas não apenas a obesidade se relaciona a esta condição clínica. O diabetes, o aumento nos níveis de colesterol, infecção pelo vírus HIV, uso de medicamentos como corticóides, anticoncepcionais que contenham estrógeno, pós-cirurgia bariátrica, desnutrição e qualquer situação de emagrecimento rápido também promovem o acúmulo de gordura no fígado (nestes últimos casos, há uma grande quantidade de gordura liberada pelas células adiposas que, obrigatoriamente deverá passar pelo fígado para ser convertida em fonte de energia utilizável pelas células do organismo, daí o seu acúmulo nestas situações). Talvez você mesmo ou alguém próximo já experimentou a situação de se deparar com um achado ocasional de gordura no fígado ao fazer um exame de imagem como ultrassom ou tomografia computadorizada de abdômen. E, a depender do médico que avaliou este exame, pode ser que este diagnóstico passe batido, seja por ser algo extremamente comum nos dias de hoje ou simplesmente por desconhecimento do profissional de saúde do que isto realmente significa, o que nos leva a seguinte constatação: A gordura no fígado é algo potencialmente grave e não estamos lidando com esta doença da forma correta Uma doença? Eu não pensei que fosse algo tão sério assim! É o que sempre escuto no consultório quase todos os dias, um semblante de surpresa quando alerto sobre os riscos que a gordura no fígado pode trazer. E qual o risco? Estudos mostram que cerca de 76% dos obesos e 50% dos diabéticos apresentam doença hepática gordurosa não alcoólica, detectados por exame de imagem, mas o percentual é ainda maior se a avaliação for feita por biópsia do fígado. Dos que possuem gordura no fígado, de 18,5% a 37% apresentarão esteato-hepatite. A esteato-hepatite é o passo seguinte após o acúmulo de gordura no fígado. Significa um estado de inflamação crônica do fígado, que leva a disfunção e destruição das células deste órgão. O tecido adiposo produz substâncias inflamatórias tóxicas para o fígado e, além disso, o próprio acúmulo de gordura dentro das células do fígado leva a formação de espécies reativas de oxigênio (uma espécie de radical livre), que lesiona e destrói estas células. Durante este processo inflamatório, notamos aumento no sangue de marcadores de lesão no fígado, como AST (TGO), ALT (TGP), GGT, ferritina, diminuição dos níveis de albumina, de fatores de coagulação, etc. Em alguns casos está indicada a biópsia do fígado para termos uma noção mais precisa do grau de lesão do fígado e melhorarmos o tratamento. Na biópsia, o tipo de lesão provocada pela gordura no fígado é bastante semelhante a ocasionada pelo álcool. Após um determinado período de esteato-hepatite, cerca de 5,8% dos indivíduos que possuem gordura no fígado irão evoluir para cirrose e insuficiência hepática, que é o estágio final deste processo de lesão no órgão, em que uma grande parte do tecido sadio do mesmo é substituído por um tecido cicatricial que não tem a mesma função das células do fígado. Nos casos de cirrose mais grave, o indivíduo passa a apresentar as manifestações clínicas típicas da insuficiência hepática, tais como: icterícia (amarelamento da pele, olhos e mucosas), hemorragias intestinais, edema (inchaço pelo corpo), ascite (acúmulo de líquido em grande quantidade no abdômen), alteração no nível de consciência e coma, maior risco de evolução para câncer de fígado e óbito em alguns casos. Neste estágio, somente o transplante de fígado poderá resolver em definitivo este quadro clínico. Nos países ocidentais, hoje o acúmulo de gordura no fígado é a doença mais comum deste órgão e a terceira principal doença indicadora de transplante de fígado, ficando apenas atrás da doença hepática ligada ao alcoolismo e das hepatites virais. Portanto é algo extremamente comum e que pode estar mais próximo de você do que imagina. E o que eu posso fazer para reduzir os níveis de gordura no fígado? Em primeiro lugar, recomenda-se mudança de estilo de vida dos portadores de gordura no fígado. Nos que estão acima do peso, sugere-se perda de pelo menos 10% do peso em um intervalo de 6 meses (evitar perdas rápidas de peso para não piorar o acúmulo de gordura e inflamação, como dito antes); realização de atividades físicas, incluindo atividades de resistência física (musculação, pilates), de 45 a 60 minutos ao dia, 3 vezes por semana; evitar bebidas alcoólicas, frituras, refrigerantes e alimentos ricos em frutose como sucos de uva, manga, laranja, mel, etc (o excesso de frutose está relacionado a elevação dos níveis de triglicérides que se acumularão no fígado) e incentivar o consumo de vegetais, frutas em quantidade moderada, uso de alimentos integrais, carnes magras e gordura mono e poli-insaturada (encontrada no azeite extra-virgem, castanhas, avelãs, etc). Pacientes submetidos a cirurgia bariátrica devem ser acompanhados de perto após o procedimento. Muitos ao começar a perceber que estão atingindo as metas de emagrecimento desaparecem dos consultórios médicos e aí começam os problemas. Importante também relatar ao seu médico o uso de medicações e doenças que possam estar relacionadas com o acúmulo de gordura no fígado, como também já dissemos atrás. Finalmente, em casos selecionados, utilizamos medicações como a metformina, vitamina E, pioglitazona, liraglutide, etc. Entretanto, a indicação de medicamentos sempre deve ser individualizada e feita por médico capacitado em tratar esta doença. Importante ressaltar que antes de tratarmos a esteatose hepática, o médico deverá ter investigado e excluído outras situações clínicas que provocam hepatite (alcoolismo, infecções pelos vírus da hepatite B e C, hepatite auto-imune, uso de medicamentos tóxicos para o fígado, hemocromatose, etc).